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升降散的作用与功效、适应症、临床应用、医案配方组成方解

【来源】清·杨栗山《伤寒瘟疫条辨》卷四。北京军海癫痫病医院

【用法】共研细末,和匀。病轻者分四次服,每服重一钱八分二厘五毫,用黄酒一盅,蜂蜜五钱,调匀冷服,中病即止。病重者,分三次服,每服重二钱四分三厘三毫,黄酒一盅半,蜜七钱五分,调匀冷服。最重者,分二次服,每服重三钱六分五厘,黄酒二盅,蜜一两,调匀冷服。一时无黄酒,稀熬酒亦可,断不可用蒸酒,胎产亦不忌。炼蜜丸,名太极丸,服法同前,轻重分服,用蜜、酒调匀送下。

【作用与功效】升清降浊,散风清热。

【主治、适应症】温病表里三焦大热,其证不可名状者。温热、瘟疫、邪热充斥内外,阻滞气机,清阳不升,浊阴不降,致头面肿大,咽喉肿痛,胸膈满闷,呕吐腹痛,发斑出血,谵语狂乱,不省人事,绞肠痧(腹痛),吐泻不出,胸烦膈热,疙瘩瘟(红肿成块),大头瘟(头部赤肿),蛤蟆瘟(颈项肿大),以及丹毒、麻风。

【方解】升降散以宣泻郁火为原则。其中白僵蚕辛苦咸平,清热解郁,散风除湿,化痰散结,解毒定惊,既能宣郁,又能透风湿于火热之外;蝉蜕辛咸凉,宣肺开窍以清郁热;姜黄辛苦温,行气散结,破瘀逐血,消肿止痛;大黄苦寒,攻下热结,泻火解毒,推陈致新,安和五脏。四药相伍,其中僵蚕、蝉蜕祛风解痉、散风热、宣肺气,宣阳中之清阳;大黄、姜黄荡积行瘀、清邪热、解温毒,降阴中之浊阴;又加黄酒为引,蜂蜜为导,药至病所,阴阳升降得复。两两相伍,升清降浊,寒温并用,可使阳升阴降,内外通达,气血调畅,共奏行气解郁之效,宜泻三焦火热之邪,升降常复,内外通和,而温病表里三焦之热全清。故名“升降散”。

【方论】是方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,黄酒为引,蜂蜜为导,六法俱备,而方乃成。窃尝考诸本草,而知僵蚕味辛苦气薄,喜燥恶湿,得天地清化之气,轻浮而升阳中之阳,故能胜风除湿,清热解郁,从治膀胱相火,引清气上朝于口,散逆浊结滞之痰也。其性属火,兼土与木,老得金水之化,僵而不腐,温病火炎土燥,焚木烁金,得秋分之金气而自衰,故能辟一切佛郁之邪气。夫蚕必三眠三起,眠者病也,合簿皆病,而皆不食也;起者愈也,合簿皆愈,而皆能食也。用此而治合家之温病,所谓因其气相感,而以意使之者也,故为君。夫蝉气寒无毒,味咸且甘,为清虚之品,出粪土之中,处极高之上,自甘风露而已。吸风得清阳之真气,所以能祛风而胜湿;饮露得太阴之精华,所以能涤热而解毒也。蜕者,退也,盖欲使人退去其病,亦如蝉之脱然无恙也。亦所谓因其气相感,而以意使之者也,故为臣。姜黄气味辛苦,大寒无毒,蛮人生啖,喜其祛邪伐恶,行气散郁,能入心脾二经建功辟疫,故为佐。大黄味苦,大寒无毒,上下通行,盖亢甚之阳非此莫抑,苦能泻火,苦能补虚,一举而两得之。人但知建良将之大勋,而不知有良相之硕德也,故为使。黄酒性大热,味辛苦而甘,令饮冷酒,欲其行迟,传化以渐,上行头面,下达足膝,外循毛孔,内通脏腑经络,驱逐邪气,无处不到。如物在高巅,必奋飞冲举以取之;物在远方及深奥之处,更必迅奔探索以取之。且喜其和血养气,伐邪辟恶,仍是华佗旧法,亦屠苏之义也,故为引。蜂蜜甘平无毒,其性大凉,主治丹毒斑疹,腹内留热,呕吐便秘,欲其清热润燥,而自散温毒也,故为导。盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。又名太极丸,以太极本无极,用治杂气无声无臭之病也。(《伤寒瘟疫条辨》)。

【临床应用与医案】

1.发热(三焦热盛)尹某,女,23岁,1983年5月11日就诊。自述:半月来,自觉咽喉疼痛,午后潮热,体温39℃左右,子时热退,曾在某院诊治不效。现觉心下痞硬,按之疼痛,食少纳呆,五心烦热,小便黄赤,大便5日未行。望其两颧浮红,额上微汗,舌质红绛,苔薄黄,脉弦滑而数。证属湿热之邪内陷阳明,腑热结实,上下不通。治宜轻疏上焦之风热,下泄阳明之腑实。方用升降散加减。

制川大黄6克(后下),生甘草6克,僵蚕9克,净蝉蜕9克。

患者服药1剂,咽痛自止;2剂热势减退;3剂腑气得通,潮热尽除,病告痊愈。

按语路志正老先生在使用本方时,鉴于药味少,分量轻,对于急性温热病不无病重药轻之虞,故易散为汤剂,以便于尽快控制其邪嚣张之势。至于药引,路老认为酒虽能和血行气、壮肺御寒、辟邪逐秽,宜行药力,但酒性辛烈有损胃烁津、动火生风之弊,温热病用之,无异火上浇油;蜂蜜生用性凉,清热解毒,熟则性温,补中润燥,调和百药,然甘能令人满,对温病夹湿者,不利于湿热的分散,故均弃之不用,同样可收到良效。

[路志正.升降散运用一得.山西中医,1985,(1):32.]。

2.原发性血小板减少性紫癜(发斑热入血分、肝失藏血) 刘某,男,3岁。患原发性血小板减少性紫癜,于1993年3月住某院治疗,经用激素月余,效果不佳,遂出院就诊于赵师。初诊时血小板30x10‘/L,全身散在瘀斑,双下肢尤多,有融合成片之势。伴见夜寐不安,小便黄赤,大便干结,面色苍白而唇红且干。察其舌红起刺,诊其脉象弦滑。诊为热人血分,肝失藏血,治以疏调气机、凉血化瘀之法,用升降散加味。

蝉蜕3克,僵蚕6克,片姜黄3克,大黄1克,白茅根10克,小蓟10克,生地榆6克,炒槐花6克,茜草6克。

水煎服,每日1剂。7剂后复诊,全身瘀斑颜色转淡,未再出现新的瘀斑,鼻衄未作,化验血小板已上升至90×109/L。继服原方7剂,诸症续减,血小板上升至160×10‘/L。此后继用上方随证加减,如饮食积滞不消加焦三仙、水红花子、大腹皮、槟榔;肝热夜寐不安加柴胡、黄芩、川楝子之类。如此调治3个月,血小板维持在(100~260)×109/L,紫癜、鼻衄等症未再出现。

按语血小板减少性紫癜,以皮肤瘀斑反复出现为临床特征,应属中医学“发斑”范畴。传统辨证有虚实两方面原因,今赵师据其斑色紫黑、便干尿赤、脉数舌红等脉证表现断为热入血分,然其用升降散者何也?盖取其升降气机之力为胜。肝主藏血,又主疏泄,气为血帅,血随气行,若肝经郁热则疏泄失职,气机升降失常,肝失藏血之职而为诸出血证。故欲泻肝经及血分郁热,宜先调其气机,气得畅行则郁热宜散,血循于经则出血自止,因此用升降散加凉血化瘀之品治之。此为赵师临床惯用方,效果甚为满意。

[彭建中,杨连柱.赵绍琴时方治验五则.山东中医杂志,1994,13(10):458-459.]。 丙戊酸钠缓释片和奥卡西平哪个好一些>3.高热(昏谵热郁阳明、扰及心神)邸某某,女,5岁,1990年10月9日就诊。患儿1周前随家人去公园玩耍,因感外邪,翌日即憎寒壮热、头痛身疼、身热如灼。遂往太原某医院急诊科就医。经查体温40℃,即以“高热待检”入院治疗。经用多种解热镇痛剂、抗生素及液体疗法治疗,仍热势起伏,朝轻暮重,晚间高热,时有昏迷、谵语、肢厥等症,家属要求加用中药治疗。患儿现症身体灼热(体温39.5℃),面红气粗,便秘尿赤,口干舌燥,舌红苔黄,脉浮沉有力。病属外邪入里,内陷阳明,里热闭郁,扰及心神,法当清热泻火,宣散郁热,治用升降散加味。

蝉蜕10克,白僵蚕10克,生大黄10克(后下),姜黄5克,连翘10克,1剂。

翌日其母代诉,药后大便已行,身热减(体温38.5℃),昏谵已止。效不更方,仍以前方减大黄为4克,继进3剂。后家长来告,患儿药后热退神宁,诸症已平。

按语对于小儿外感病的特点,吴鞠通曾云:“盖小儿肤薄神怯,经络脏腑嫩小…邪之来也,势如奔马;其传变也,急如掣电。”小儿一旦感邪,往往正不御邪,故而始病在表,旋即入里,里热郁闭,故有身体灼热、面赤气粗、便秘尿赤、舌红苔黄等症,若邪热扰心,又见昏迷谵语。方用升降散加连翘以宣郁透邪,清热泻火,故服药后实热得泻,郁闭得开,昏谵即止。犹恐余焰未熄,死灰复燃,故在原方基础上,减大黄用量,变通腑泻热为清热透邪,继进数剂以清余邪,乃获全功。

[乔模,王笈.升降散治疗疑难急症体会.中国医药学报,1992,(2):40.]。4.小儿遗尿(肝胆郁热、阳明积滞).阎某,男,11岁,1992年1月26日初诊。患儿自幼至今,每夜尿床1~2次,形体瘦弱,心烦急躁,夜寐梦多,时有梦语龄齿,乏力,食欲不振,精神不集中,经常腹痛,大便干结,小便黄、味秽,舌红苔黄,脉弦数。辨证:肝胆郁热,阳明积滞。治法:清泻肝胆郁热,消导胃肠积滞。

方药:蝉蜕6克,片姜黄6克,白僵蚕10克,大黄2克,柴胡6克,黄芩6克,川楝子6克,7剂。

二诊:服药大便泄泻4~5次,3剂后正常,遗尿未作,除心烦急躁外余症皆减。脉弦滑,舌红。原方去柴胡、黄芩、川楝子,加焦三仙各10克,水红花子10克,7剂。

三诊:仅尿床1次,舌红苔白,脉弦细。

药用:钩藤10克,蝉蜕6克,僵蚕10克,枳壳6克,郁金10克,覆盆子10克,7剂。

四诊:遗尿未作,饮食增,夜寐安,精神爽,二便正常。以黄连2克,蝉蜕6克,僵蚕10克,覆盆子10克,钩藤10克,川楝子6克,生牡蛎20克,7剂,巩固疗效。

按语小儿遗尿,既往多认为由先天肾气不足,下元虚冷,膀胱失约所致。此患儿经常腹痛,食欲不振,舌红苔黄,大便干结,此为胃肠积滞,郁而化热;心烦急躁,夜寐梦多,甚则梦语龄齿,舌红,脉弦数,乃湿热蕴郁肝胆,内扰心神;湿热下移,蕴集于膀胱,热迫膀胱失约则睡中遗尿。《医学心悟·遗尿》云:“火性急速,逼迫而遗。”热灼津液,则尿臊色黄。赵师用升降散升清降浊,调畅气机,荡涤胃肠积滞;再以柴胡、黄芩、川楝子清泻肝胆之郁热,使之郁散、湿去、热清,故而奏效。

[杨连柱.赵绍琴教授运用升降散临证治验举隅.北京中医药大学学报,1993,16(2):26-28.]。

5.急性化脓性扁桃体炎(乳蛾表里俱热、火毒攻咽)李某,男,5岁,1988年9月5日就诊。患儿4天前因发热恶寒、咽痛,去某卫生院诊治,诊为:急性扁桃体炎,予以复方磺胺甲噁唑片口服,肌内注射青霉素治疗3日,热仍不退,而来我院就诊。诊见发热微畏寒,咽喉疼痛,吞咽不利,微咳少痰,口渴引饮,口臭腹胀,尿黄便结,舌质红,苔薄黄,脉弦滑数。查体:体温39℃,咽充血,两侧扁桃体Ⅱ°肿大,上有黄白色脓点,血白细胞13.6×10‘/L,分叶82。中医诊断:乳蛾。西医诊断:化脓性扁桃体炎。证乃表邪未解,里热已盛,火毒攻咽。治宜解表泄热,解毒利咽。方用升降散加味。

蝉蜕、马勃(包煎)各3克,僵蚕10克,姜黄、生大黄(后下)各5克,前胡、桔梗、生甘草各6克,2剂。

药后热退至37.8℃,咽痛减,口臭除,扁桃体脓点消失,再服原方2剂,

热退,余症悉平,复查血象正常,病情告愈。

按语该患儿既有发热恶寒咳嗽之表证,又有口臭腹胀、口渴等里热之候,治当解表清里。正如《外科正宗》所云:“肿痛寒热,口干作渴,脉洪数大而有力者,宜发表攻里。”故治以升降散疏风降火、泄热通便、解毒消肿。配以前胡、桔梗、生甘草祛风开闭利咽喉,马勃祛腐解毒。诸药合用,表里同治,上下兼施,药切病机,故获良效。

[张铭正.升降散儿科临床应用举隅.长春中医学院学报,1996,(1):39.]。6.头痛(头痛郁火内结)李某,男,26岁,2005年5月7日初诊。主诉:头痛月余,阵跳痛,痛剧咧嘴,午痛著,心烦、咽痛、口干,便干,舌红、苔薄黄,脉沉弦滑躁数。证属郁火头痛,法宜清透郁火,方用升降散加味。

僵蚕12克,蝉蜕7克,姜黄、桑叶各9克,大黄4克,栀子10克,连翘15克,菊花、苦丁茶各8克。7剂,每天1剂,水煎服。

二诊:服上方后头痛止,脉转缓滑。

按语沉弦主气滞,躁数为火热内郁。李教授认为,郁火不得外达,必致上攻、下迫、内窜。上攻则头痛、耳鸣、目赤、咽痛、口干、牙痛、咳喘、心悸、不寐等;下迫则下利、溲淋、腹痛、阴痛、经期超前血多等;内窜则闭窍、神昏、痉厥、动血等,变证丛生。治之,必给郁火以出路,总的原则是祛除壅塞,展布气机。气机条畅,热自透达而解。升降散,乃透达郁热之佳方。[张腾,王四平,张拴成.李士懋教授升降散临床应用举隅.新中医,2011,43(2):175-176.]。

7.便秘(便秘,心肝郁热、阳明燥结)张某,女,60岁,1987年4月就诊。患者曾患乳腺癌,于1983年行双乳切除术。近几日因家中烦恼之事,心情不畅。于1987年4月突感头晕、目眩、口苦、手足心热,減然汗出烦躁,大便1周不下,曾前往某医院治疗并多次用果导片、开塞露,大便仍不下,即来我院治疗。查:舌苔薄黑而干,舌质红绛,脉弦滑有力。证属:心肝郁热,阳明燥结。治则:清肝泻火,宣通气机,理气通便。方用:升降散加味。

僵蚕20克,蝉蜕10克,姜黄20克,大黄10克,白菊花10克,川楝子20克,枳壳10克,槟榔10克,焦三仙各6克。

3剂,水煎服,1日2次。3日后患者复诊,大便通畅哪家医院治癫痫病效果好一些呢,症状全消。

按语患者曾行乳房切除术本为气血双亏之体,又感气郁不舒达7日以上,肝失条达,肝热上扰,气机失宜,肝气犯胃,胃失和降则不能饮食,肝郁化火灼伤津液,津液失养不能濡润大肠而大便燥结。因而必须清热开郁,宣通气机而达釜底抽薪之功效。用升降散,一升一降,一阴一阳使内外通和,气机通达。为了增加清肝宣通之效果,又增加了菊花、川楝子、枳壳,加槟榔、焦三仙以和胃。

[彭艾华.“升降散”新用.中国乡村医药,1995,2(5):230-231.]。8.糖尿病、慢性浅表性胃炎(痞满痰湿中阻、脾胃气滞) 朱某,女, 56岁。5年前因善饥能食, 形体偏胖, 疲乏无力, 测空腹血糖11.7mmol/L,拟诊为“糖尿病”,先后用格列本脲、二甲双胍、格列齐特等口服降糖药,血糖控制不稳。近半年,自觉食欲不振,食后脘腹胀满,时有心烦胸闷,头昏乏力,四肢困重,偶有胃脘部疼痛,甚则有呕恶,遂来门诊就诊。测空腹血糖13.0mmol/L, 餐后血糖15.13mmol/L, 查肝肾功无异常, 胃镜示慢性浅表性胃炎。患者舌淡稍胖,苔淡黄厚腻,脉沉。辨证为痰湿中阻,脾胃气滞。

僵蚕、姜黄、半夏、陈皮、茯苓、白术各10克,蝉蜕3克,生大黄(后下)、砂仁(后下)各5克,厚朴6克。每日1剂,连服7剂。

二诊:胃脘腹胀满减轻,呕恶未作,头晕亦减,苔淡黄腻,脉沉,测空腹血糖8.11mmol/L, 餐后血糖12.13mmol/L。原方加减, 去厚朴, 生大黄减至3克后下,加鸡内金6克,甘草3克。每日1剂,连服7剂。

三诊:精神振奋, 脘痞已除, 苔薄, 脉沉。复测空腹血糖7.12mmol/L,餐后血糖9.13mmol/L。

按语中医学认为该病属“痞满”、“恶心”、“嘈杂”等范畴。本例中医辨证为痰湿中阻,脾胃气滞。治宜升清降浊,化湿和中。以升降散为主方,升清降浊,配以二陈平胃化湿和胃,茯苓、白术健脾利湿,砂仁、鸡内金行气消积。气机调畅,湿去正安,如氤阴日久复逢天晴。

[周明东,周刚,周华.拆方辨证妙用升降散.四川中医,2006,24(12):105-106.]。

9.再生障碍性贫血(虚劳肝经郁热兼湿热中阻) 袁某,男,70岁。患再障3年余。屡进温补,疗效欠佳。1993年3月初诊。面色萎黄,神疲乏

力,心烦急躁,夜寐梦多。舌淡胖,苔腻垢厚,脉象弦滑细数。血红蛋白5克,白细胞29x10‘/L,红细胞2.6x10‘2/L,血小板60×10‘/L。脉症合参,辨为肝经郁热兼湿热中阻,治宜清泄肝胆,疏调三焦。方用升降散加味。

蝉蜕、柴胡、片姜黄各6克,大黄1克,僵蚕、黄芩、川楝子、焦神曲、焦麦芽、焦山楂、水红花子各10克。

7剂后复诊,患者自觉体力增加,血常规化验,血红蛋白升至9克,红白细胞及血小板数均有所提高,遂依上方加减治疗2个月余,血红蛋白稳定在11克左右,自觉症状大减,面色渐现红润,精神体力大增。

按语用升降散者,取其疏调气机为胜。血之与气如影随形,气为血帅,血为气母,气行依血,血行随气。故欲宣散血分之郁热,必先疏调气机之郁滞。上述案例固为血分之病,然其未有不致气机失畅肝胆郁滞者,故烦躁易怒,夜寐梦多,脉来弦数,诸证显见。是以选用升降散疏调气机为先,随证加入凉血化瘀、疏利三焦、清热解毒之品,以其切中病机,而能应手取效。《内经》所谓“必先五胜,疏其血气,而令条达”,此之谓也。血病用升降散调气亦从此义。

[彭建中.赵绍琴运用升降散治疗血液病的经验.浙江中医杂志,1994,(8):338-339.]。

10.频发房早(心悸热结于心)李某,女,54岁,因心悸、心中懊恼不适入院。该患者因家事郁怒久不得解而致心悸,自觉心跳怦然有力,心中懊恼,夜不能寐。曾先后以柴胡疏肝散和温胆汤调理,始尚有效,继服则不佳,又以西药普萘洛尔、盐酸维拉帕米等口服,效果亦不理想。舌红,边尖红赤,苔薄白,脉结代。心电图示频发房早。中医诊断:心悸,热结于心。此病乃因郁怒而发,气急化火,内扰心神故心悸,虽以柴胡疏肝散及温胆汤,然内结之火不能散解,以致病情反复。宗“火郁发之”之意,以升降散加减。僵蚕10克,蝉蜕6克,姜黄10克,大黄6克,栀子10克,黄连6克,淡豆豉10克,远志12克,甘草6克。水煎服,每日1剂,分2次服。

诸症大减,前方去黄连加莲子心12克,调理4剂而愈。

按语心悸一证,多因心气虚,又加惊吓,痰热、虚火扰心而作,属本虚标实之证。此例因郁怒而发,郁久化火扰心。《素问玄机原病式·惊》云:“惊,心卒动而不宁也。火主于动,故心火热甚也。虽而,此为热极于里,乃火极似水而喜惊也。方中僵蚕、蝉蜕、淡豆豉、姜黄解散郁热,使热结得散,黄连、栀子、大黄清泻火热,使热得除,远志宁心安神。故上清下达,升降相因。

[孙增涛.升降散治验举隅.天津中医,1999,16(4):44.]。

11.升降散的双向调节作用举例

(1)低血压(头晕肝经郁热)李某,男,36岁,1992年5月7日初诊。自述血压偏低已近2年,现头目眩晕,神疲乏力,心烦急躁,夜寐梦多,心慌气短, 饮食无味, 大便偏干, 舌红苔厚且干, 脉沉细滑数, BP 10/7kPa。证属湿热郁滞,气机不畅。治以芳香宣化,疏调气机。

方药:蝉蜕、片姜黄、川楝子各6克,僵蚕、藿香、佩兰、大腹皮、槟榔、焦三仙、水红花子各10克,大黄1克。嘱其停服一切营养补品,饮食清淡,每天散步2小时。

服药7剂后, 诸症减而大便偏稀, BP 13/9kPa, 原方加荆芥炭10克, 防风6克,灶心土30克(先煎)。以此方加减服用20余剂后,精神爽,纳食香, 血压维持在13~16/9~10kPa, 而告病愈。

(2)高血压(头晕肝经郁热)韩某,男,39岁,1992年8月14日初诊。患高血压病已半年,一直服用复方降压片等,血压仍24~26/15~17kPa。症见头痛目眩, 心烦急躁, 失眠多梦, 大便干结, 舌红苔白, 脉弦滑数。证属肝经郁热,气机阻滞。治以清泻肝经郁热,调畅气机。

方药:蝉蜕、片姜黄、白芷、防风各6克,僵蚕、苦丁茶、晚蚕砂、炒槐花各10克,大黄2克。

服药7剂后, BP 18/13kPa, 余症减轻, 停用西药, 原方加川楝子6克,服药7剂,血压正常。又以前方加减每周3剂,连服3周以巩长期吃癫痫药影响什么固疗效。于1993年2月12日复诊, 血压稳定在16/11kPa。

[杨连柱,彭建中.从赵绍琴教授临床经验看升降散的双向调节作用.北京中医药大学学报,1994,17(4):41.]。

12.肝癌(肝癌肝热阴伤、气机阻滞、络脉失和) 周某某,40岁,1985年5月20日初诊。患者因胃脘部肿块伴疼痛呕吐于1984年11月经某省医学院附属医院检查确诊为胃癌,并行胃全切除术。1985年因肝区疼痛来北京某医院检查,B超提示肝内有占位性病变,诊断为转移性肝癌。

1985年3月14日超声所见:左肝外段及内缘均见低回声区,分别为0.2cmx 2.1cm、3.0cmx 2.9cm大小, 边界尚清楚。右肝回声均匀, 未见明显异常区。提示:左肝内多发实性占位病变。患者自觉右胁下胀满不适,阵阵作痛,心烦急躁,夜寐梦多,口干咽燥,舌红瘦,苔白而干,右脉弦细滑,左脉弦细。此为肝热阴伤,气机阻滞,络脉失和。良由情志不遂,肝郁日久,化火伤阴所致。先疏调气机以解肝郁。

蝉蜕6克,僵蚕10克,旋覆花10克,片姜黄6克,香附10克,木香6克,丹参10克,焦三仙各10克,20剂。

并嘱其注意忌食辛辣厚味,只吃清淡素食,并每日坚持散步运动,不可间断。

二诊:1985年6月10日。胁下渐舒适,疼痛大为减轻,诊脉仍弦细,舌红苔白且干,心烦梦多。气机渐调,郁热未清,继用疏调气机方法。

蝉蜕6克,片姜黄6克,僵蚕10克,香附10克,杏仁10克,枇杷叶10克,焦三仙各10克,6剂。

三诊:1985年6月17日。脉弦细而数,夜寐欠安,仍属肝经郁热未清、络脉失和之象,再以疏调,参以凉血化瘀。

半枝莲10克,白头翁10克,蝉蜕6克,僵蚕10克,片姜黄6克,竹茹6克,枳壳6克,焦三仙各10克,6剂。

四诊:1985年6月24日。夜寐渐安,心烦亦减,右脉弦细而滑,左脉濡软,郁热渐轻,仍用前法进退。

半枝莲10克,赤芍10克,茜草10克,半夏10克,陈皮6克,蝉蜕6克,片姜黄6克,僵蚕10克,焦三仙各10克,6剂。

五诊:1985年7月1日。脉象滑软,舌红苔白,嗳气不舒,再以清血化瘀通络方法。

半枝莲10克,赤芍.10克,茜草10克,陈皮6克,片姜黄6克,蝉蜕6克,僵蚕1克,焦麦芽10克,6剂。

六诊:1985年7月8日。脉象濡软且滑,舌白腻润,诸症皆减,仍用凉血化瘀方法。

半夏10克,陈皮6克,半枝莲10克,半边莲10克,蝉蜕6克,僵蚕10克,片姜黄6克,焦三仙各10克,12剂。

七诊:1985年7月22日。脉象濡软,舌红且绛,肝区不舒,用益气化瘀方法。

沙参10克,茯苓10克,赤芍10克,生黄芪10克,茜草10克,蝉蜕6克,僵蚕10克,片姜黄6克,6剂。

八诊:1985年7月29日。复查B超,结果如下:肝左内叶见1.3cm×1.2cm低回声团,边界清晰规则。超声提示:左肝内叶窦性占位病变。

诊脉弦细滑数,夜寐梦多,仍属郁热未清在阴分,继用凉血化瘀、益气活络方法。

生黄芪20克,沙参10克,麦冬10克,蝉蜕6克,五味子10克,赤芍10克,茜草10克,焦三仙各10克,半边莲10克,僵蚕10克,片姜黄6克,水红花子10克,30剂。

患者携上方返回山东老家,续服3个月,一切症状消失,身体日渐强壮。于1985年11月来京复查,1985年11月9日超声所见:肝内回声均匀,未见明显异常回声团,血管清晰。胰腺显示不清。超声提示:肝内未见明显异常。1986年8月患者再次返京复查,结果仍未有异常发现。

按语初诊、二诊以疏调气机、解肝郁热为主。术后脾胃运化失司日久而致气阴两伤,但其病机的主要矛盾仍然是肝经郁热,因其得知自己患得癌症后心情沉重,情绪低落。肝郁日久必然化热,故表现为心急烦躁,夜寐梦多。郁热在里必然伤阴,故又有口干、脉细、舌瘦等表现。比较起来,肝郁是主要的、第一位的。故治以疏调气机,解肝郁热。三诊到六诊,气机渐畅,症状渐减,治疗重点逐渐转移到凉血化瘀方面,肝藏血,肝经郁热日久,必然造成热入血分而致瘀滞,疏调气机和凉血化瘀结合,气血双调。从七诊开始,在疏调气机、凉血化瘀的基础上,增入益气扶正之品。因为本病之初就存在气阴两伤,属正虚邪实之病,况诊其脉象濡软,气分已显不足,若一味专以清化方法并非上策,此时选用扶正祛邪法最为恰当。

[张林国.赵绍琴治肝癌医案.中国中医药报,2006,12.]。

13.鼻咽癌颈部淋巴结转移(温毒热毒痰瘀互结、阴液耗损) 练某,男,56岁。鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后2个月余,于2009年10月28日就诊。患者2009年6月发现左耳下肿块,逐渐增大,至当地医院就诊,行肿块穿刺活检, 病理提示转移性癌。鼻咽部核磁共振(MRI) 检查提示:鼻咽癌。遂接受放射治疗(具体剂量不详),肿块稍见缩小,但放疗反应明显,左耳内胀痛, 伴有渗液, 口腔干燥, 患者拒绝继续放疗。3个月后复查MRI, 仍见左颈后三角窝内肿大淋巴结, 最大约2.2cmx 1.8cm, 至肿瘤医院就诊, 建议再行放疗,患者拒绝而来求诊。刻下症见:左耳内胀痛不适,时有渗液,口干欲饮,纳谷不馨,大便秘结,2~3日一行,小便黄。左侧耳后肿块隆起,质地较硬,约乒乓球大小。舌质暗两侧瘀斑明显,舌苔黄薄腻,脉细弦滑数。西医诊断:鼻咽癌颈部淋巴结转移。中医辨证为热毒痰瘀互结、阴液耗损。治法:化痰软坚、清热解毒,兼以养阴。

处方:生大黄5克(后下),川芎10克,蝉蜕5克,天花粉15克,片姜黄10克,天冬12克,菝葜15克,漏芦12克,山慈菇10克,僵蚕15克,蜈蚣3条,全蝎5克,北沙参12克,生地黄15克,龙胆草6克。水煎服,每日1剂。

2009年11月26日二诊:患者服药1个月,病情有所改善,左耳下肿块缩小,高凸较前稍平,耳胀痛减轻,未再渗液,精神食纳改善,大便通畅,但仍觉口干咽燥、声音嘶哑。舌质瘀象好转,苔腻稍化,脉濡滑。

处方:南沙参12克,北沙参12克,川芎10克,蝉蜕5克,天花粉15克,片姜黄10克,菝葜15克,漏芦12克,山慈菇10克,僵蚕15克,蜈蚣3条,全蝎5克,生地黄15克,龙胆草6克。水煎服,每日1剂。

2010年1月21日昆明癫痫病三诊:患者左耳后肿块明显减小,仅有枣核大小,食纳睡眠俱佳,声音嘶哑亦见好转,稍觉口干咽燥,夜间明显。舌质暗紫,舌苔白腻,脉滑。仍宗原法调治。

按语头颈部肿瘤多由忧思、患怒、气郁、血逆与火凝结而成。《外科正宗》谓“郁火所凝,隧痰失道,停结而成”,气血失和,络脉不通,见肿胀、疼痛等症,特别是一些接受放疗的患者可见咽痛、汤水难咽,检查见咽部黏膜充血、红肿溃疡、口舌生疮等火毒上壅的表现,或见火毒伤阴表现,如口渴咽干、便结尿黄、张口受限、部活动不利、麻木等诸多放疗毒副反应。治疗可升散郁火、清泻热毒、化痰消瘀c杨栗山在《伤寒瘟疫条辨》中谓此方“一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣…名升降,亦双解之义”。

故笔者在上案中予升降散加减,以疏动气机、调节升降,同时,可根据火热伤阴的特点,加入甘寒凉润、养阴生津之品,使气机升降恢复正常,热去阴复,因而收到了较好的疗效。

[霍介格,李灵常.升降散在头颈部肿瘤治疗中的应用体会.北京中医药大学学报,2011,18(5):39-40.]。

【现代研究】

瞿融等人的实验观察表明升降散对炎症早期毛细血管通透性增高、渗出和水肿具有显著抑制作用。但其抗增殖作用不明显。且升降散能显著降低足渗出物中前列腺素E,的含量,表明其抗炎作用的机制可能与抑制炎症组织前列腺素E的产生和释放有关。

[瞿融,马世平,徐向伟,等.升降散的抗炎作用.中成药,1996,18(4):28-30.]。

魏凯峰等研究结果表明,升降散对急性肺损伤的治疗作用可能是通过抑制细胞NF-kB的表达,从而抑制炎症反应的放大,对抗细胞凋亡,从而达到组织保护的目的。

[魏凯峰,耿义红,常加松,等.升降散对急性肺损伤大鼠肺微血管内皮细胞NF-kB表达的影响.南京中医药大学学报,2008,24(5):341-343.]。

南淑玲等研究证实升降散通过抑制致炎因子IL-1B等,促进抗炎因子IL-10等的产生,有利于体内致炎因子及抗炎因子的平衡,可能是其对流感病毒FM1感染小鼠发生效用的机制之一。

[南淑玲,潘杰,章健,等.升降散对流感病毒FM1感染小鼠血清IL-1B、H-10含量的影响.辽宁中医药大学学报,2011,13(1):70-71.]。

朱亮等人的研究说明升降散能抑制LPS诱导的VECs活性物质生成和释放,从而减轻对组织细胞的损伤;不同剂量升降散的治疗结果显示,中、高剂量升降散的作用效果更显著。

[朱亮,郭健,周雄根,等.升降散对内毒素刺激血管内皮细胞ET-1和NO表达的影响.上海中医药大学学报,2012,26(2):72-74.]。

滕立霞等研究表明升降散可能通过下调CTGF、a-SMA的表达, 抑制系膜细胞与基质增生,以减轻和延缓肾脏纤维化的发展,从而起到改善肾功能的作用。

[滕立霞, 于俊生.升降散对系膜增生性肾小球肾炎大鼠肾组织CTGF及a-SMA表达

的影响.中华中医药学刊,2011,29(6):1358-1360.]。

于俊生等研究结果提示升降散可能通过下调TLR表达以减少蛋白尿, 减轻系膜区炎症反应,从而抑制系膜细胞增殖,起到保护肾脏的作用。

[于俊生, 王强, 于惠青.升降散对系膜增生性肾小球肾炎大鼠肾组织TLR a表达的影响.中国中医药科技,2011,18(5):390-391.]。

周刚等研究结果表明, 升降散能有效清除TNF-α、IL-6及内毒素, 使患者SIRS的治愈率升高。与此同时, 在治疗早期, 升降散组和大黄对照组对TNF-a、IL-6及内毒素水平的改变, 没有显著差异(P>0.05) ; 而后期升降散组与大黄组对比有显著的差异。其分析认为升降散的早期疗效主要还是大黄的降浊排毒的药理特性带来的,这也足以证明大黄为升降散使药,而后期两组对比有显著的差异,考虑为升降散的降浊以升清,升清以降浊,相辅相成的药理特性发挥了作用。如此调整了抗炎因子与致炎因子的平衡,帮助恢复免疫功能的自稳,达到治疗的效果。

[周刚,张朝晖,龚勋,等.升降散治疗重症患者全身炎症反应综合征临床研究.中国中医急症,2012,21(4):537,569.]。

【临证提要】

杨氏治疗瘟疫非常重视升降散的运用,以其为十五方之总方,“轻重皆可酌用”。著名中医学家蒲辅周曾云:“治疗急性病,尤其急性传染病,要研究杨栗山的《伤寒瘟疫条辨》,余治瘟疫多灵活运用杨氏瘟疫十五方,而升降散为其总方。治瘟疫之升降散,犹如四时温病之银翘散。”

升降散重在开郁宣气的基础上泄热,体现温病清热法的一大特色。同时,因其调畅气机的特点,又可与其他清热方相合使用,起到相辅相成,拨云见日的功效。由于郁热导致的阳气不能正常敷布而致的身热肢冷,由于瘀热导致的月经紊乱、痛经,由于热结气郁导致的痰多、胸闷、头痛、咽痛、便秘、精神倦怠等皆可以之化裁施治。

四味药中,蝉蜕、白僵蚕主升,广姜黄、生大黄主降;从归经看,皆归肝经,肝主疏泄,主藏血,能调畅人体气机,而人体的正常生命活动,是阴阳平衡,气机协调的结果,阴平阳秘,升降有序,气机调畅则无疾。升降散恰有调节人体气血升降之功,故能治疗多种疾病。

[王茅.升降散的临床运用.河南中医,2003,23(6):59-60.]。

已故名医蒲辅周先生在治疗时病中,常采用升降散随证化裁,得心应手,立起沉疴。蒲老认为:“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降失灵,诸窍闭滞。”强调治法重以“透表宣(膈)肺,疏通里气而清小肠”,不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风,轻清透表,3剂而愈。

赵绍琴先生根据杨氏的学术思想,阐其精华而有所发挥,治疗温病时多着眼于“郁热”上,每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症,辨为温热郁遏肺卫,内迫营血而见疹点隐隐,出而不透,急投宣肺开郁、解毒透疹之品,以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后1剂气平疹出,神清热减;2剂大便畅通,麻疹透足,诸症一扫而愈。

[韦大文.杨栗山《伤寒瘟疫条辨》与升降散.河南中医,1997,11(3):139-140.]。

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